Décret visant à garantir un accès sans reste à charge à certains équipements

Le cabinet de conseil PEOPLE BASE CBM vous propose ci-dessous, une synthèse des principaux points du Décret no 2019-21 du 11 janvier 2019 visant à garantir un accès sans reste à charge à certains équipements d’optique, aides auditives et soins prothétiques dentaires.

Publics concernés par le sans reste à charge

Assurés; organismes d’assurance maladie complémentaire et leurs adhérents; distributeurs.

Objet

Détermination des règles que doivent respecter les contrats complémentaires en santé pour bénéficier des aides fiscales et sociales attachées au dispositif des «contrats responsables et solidaires» dans le cadre de la réforme «100 % santé».

Entrée en vigueur

Les dispositions du décret s’appliquent aux contrats souscrits ou renouvelés à compter du 1er janvier 2020 pour les dispositions relatives à l’optique et au dentaire et à compter du 1er janvier 2021 pour les dispositions relatives aux aides auditives.

Art. 1er. – (...) 3° Des dépenses d’acquisition des dispositifs médicaux d’optique médicale à usage individuel soumis au remboursement, dans les conditions suivantes :

à hauteur des frais exposés par l’assuré en sus des tarifs de responsabilité dans la limite des prix fixés en application de l’article L. 165-3 pour les verres et les montures appartenant à une classe à prise en charge renforcée définie en application du deuxième alinéa de l’article L. 165-1, la prestation d’appairage pour des verres d’indices de réfraction différents et le supplément applicable pour les verres avec filtre, dans les conditions définies par la liste prévue par le même article ;

– dans le respect des limites ci-dessous, si le contrat, le bulletin d’adhésion ou le règlement prévoit une couverture des frais exposés par l’assuré en sus de la participation mentionnée au 1° pour l’acquisition d’équipements composés de verres ou d’une monture appartenant à une classe prévue à l’article L. 165-1 autre que celles à prise en charge renforcée susmentionnée :

a) Au minimum à 50 euros et au maximum à 420 euros dans les cas suivants :

  • par équipement à verres unifocaux sphériques dont la sphère est comprise entre – 6,00 et + 6,00 dioptries ;
  • par équipement à verre unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre – 6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries ;
  • par équipement à verre unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou égale à 6,00 dioptries ;

b) Au minimum à 125 euros et au maximum à 560 euros par équipement comportant un verre mentionné au a et un verre mentionné au c ;

c) Au minimum à 200 euros et au maximum à 700 euros dans les cas suivants :

  • par équipement à verres unifocaux sphériques dont la sphère est hors zone de – 6,00 à + 6,00 dioptries ;
  • par équipement à verre unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre – 6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries ;
  • par équipement à verre unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à – 6,00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie ;
  • par équipement à verre unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 6,00 dioptries ;
  • par équipement à verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est comprise entre – 4,00 et + 4,00 dioptries ;
  • par équipement à verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre – 8,00 et 0,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries ;
  • par équipement à verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est inférieure ou égale à 8,00 dioptries ;

d) Au minimum à 125 euros et au maximum à 610 euros par équipement comportant un verre mentionné au a et un verre mentionné au f;

e) Au minimum à 200 euros et au maximum à 750 euros par équipement comportant un verre mentionné au c et un verre mentionné au f ;

f) Au minimum à 200 euros et au maximum à 800 euros dans les cas suivants :

  • par équipement à verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de – 4,00 à + 4,00 dioptries ;
  • par équipement à verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre – 8,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries ;
  • par équipement à verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à – 8,00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie ;
  • par équipement à verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 8,00 dioptries.

Lorsque l’équipement est composé de verres différents appartenant à une même catégorie a, c ou f définies ci- dessus, les montants minimum et maximum de prise en charge des frais exposés par l’assuré pour l’équipement sont ceux afférents à cette catégorie.

Dans tous les cas, la prise en charge d’une monture est limitée à 100 euros.

Les montants minimum et maximum mentionnés ci-dessus incluent la part des dépenses prises en charge par l’assurance maladie obligatoire et la participation des assurés mentionnée au 1° pour l’acquisition de l’équipement.

Ces garanties s’appliquent aux frais exposés pour l’acquisition d’un équipement composé de deux verres et d’une monture, par période de deux ans, à l’exception des cas pour lesquels un renouvellement anticipé est prévu dans la liste mentionnée à l’article L. 165-1, notamment pour les enfants de moins de 16 ans et en cas d’évolution de la vue.» ;

(...)

4° Des dépenses d’acquisition des dispositifs médicaux d’aides auditives dans les conditions suivantes :

a) A hauteur des frais exposés par l’assuré en sus des tarifs de responsabilité, dans la limite des prix fixés en application de l’article L. 165-3, pour les appareils appartenant à une classe à prise en charge renforcée définie en application du deuxième alinéa de l’article L. 165-1 ;

b) Au maximum à 1700 euros par aide auditive, incluant la part des dépenses prise en charge par l’assurance maladie obligatoire et la participation mentionnée au 1o pour les appareils appartenant à une classe autre que celles à prise en charge renforcée.

Ces garanties s’appliquent aux frais exposés pour l’acquisition d’une aide auditive par période de quatre ans dans les conditions précisées par la liste prévue à l’article L. 165-1;

Des frais de soins dentaires prothétiques exposés par l’assuré en sus des tarifs de responsabilité dans la limite des honoraires de facturation fixés par la convention prévue à l’article L. 162-9 ou, en l’absence de convention applicable, par le règlement arbitral prévu à l’article L. 162-14-2, pour les actes définis par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, en fonction du service rendu et des caractéristiques esthétiques;

Art. 2. – I. – Il est créé auprès des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale un comité de suivi de la réforme «100 % santé». (...)

Art. 5.Les dispositions des 3o et 5o de l’article R. 871-2 du code de la sécurité sociale dans leur rédaction issue du présent décret s’appliquent aux contrats souscrits ou renouvelés à compter du 1er janvier 2020, sous réserve des dispositions du troisième alinéa du présent article. Les dispositions du 4o de l’article R. 871-2 du code de la sécurité sociale dans leur rédaction issue du présent décret s’appliquent aux contrats souscrits ou renouvelés à compter du 1er janvier 2021. Les dispositions du 5o de l’article R. 871-2 du code de la sécurité sociale dans leur rédaction issue du présent décret s’appliquent aux actes pour lesquels l’entente directe est limitée et sans reste à charge tels que définis dans la convention prévue à l’article L. 162-9, aux dates fixées par la convention organisant les rapports entre les chirurgiens-dentistes libéraux et l’assurance maladie signée le 21 juin 2018.

(...)

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